Поиск

Интересно про детали психотерапии при депрессии


МНЕ НУЖЕН ТВОЙ ГНЕВ. Депрессивные убеждения. Случай из практики
/Николай Медведев/

Ко мне на консультацию записался мужчина в возрасте 36 лет, программист довольно успешной it-компании. Он занимал руководящий пост после ряда повышений с того времени, когда был обычным разработчиком. Он обратился с жалобами на снижение настроения, нарушение сна (он просыпался в 5-6 утра), низкий аппетит, ощущения разбитости и апатии, переживания о бесперспективности своей жизни. На момент терапии (и, насколько я знаю, сейчас тоже) — он был женат, был ребенок (девочка) 4 года.

Мы стали разбираться в том, что конкретно его не устраивает в собственной жизни и, чем дальше мы разбирались, тем больше выходило (я удивлялся), что его не устраивает практически каждая из жизненных сфер. Начиная с самого утра и до позднего вечера, он делал то, что считал «правильным», но, как выяснилось, это было совсем не то, чего он хотел бы. Причем он хотел достаточно простых вещей — быть более жестким («а то все на мне ездят»), больше бороться за себя («я хотел спокойно посмотреть фильм, а не мыть посуду, я бы помыл ее и потом!»), научиться проявлять гнев («он кричал на меня, а я оцепенел, только чувствовал себя бесконечно виноватым»).

Я никак не мог его понять — зачем он это делает. А он, между тем, руководствовался железобетонным убеждением: «Если бы только люди узнали, какой я на самом деле (ленивый, агрессивный, бесполезный…), то они сразу сочли бы меня отталкивающим и ненормальным; они бы бросили меня, я бы остался один, я бы погиб в эмоциональной изоляции».

Это — депрессивное убеждение. И это было как стена между нами. Он был выдержан, спокоен, подавлен — и абсолютно недоступен. Раз за разом он мне доказывал, почему ему необходимо постоянно отказывать себе или заставлять себя. И его было не сбить. Очень сложно конфронтировать с убеждениями клиента, которые служат защите от какого-то еще большего страдания — например, от изоляции. Даже от малейшего риска быть изолированным и заброшенным. Мы стали искать источник такого опыта (не могли же эти убеждения взяться на ровном месте, из ниоткуда?).

Очень часто говорят, что все проблемы из детства. Это даже служит предметом шуток или поговорок — но это действительно так. Вот и в этом случае: он рос в настолько эмоционально холодной семье, что я не мог не раздражаться на его родителей каждый раз, как он их упоминал. Веселье, импульсивность, громкий смех или проявления гнева, раздражения, горя — все сильные переживания были раз и навсегда исключены из опыта его семейного опыта. Его подавляющие и критикующие родители внушали ему, что он «слишком активен», «слишком громко говорит», «неприлично смеется», «не умеет вести себя», «должен замолчать и не плакать». В таких семьях принято воспитывать детей, наверное, одним из самых неправильных способов — эмоциональной изоляцией.

Как только он отступал от «правил», его наказывали молчанием — родители могли перестать с ним разговаривать на день, два или три. Они кормили его (молча), одевали (в тишине), вели гулять (торжественно, со значительными, похоронными что ли лицами). Это было невыносимо и, кстати уж, демонстрирует нам еще один механизм формирования депрессии — наличие серьезной эмоциональной утраты. Так как для него (как и для любого ребенка) критически важно было сохранять отношения с родителями, он мигом все понял и трансформировал поведение родителей в собственную вину.

Если бы его бессознательное могло говорить простым языком (из этого места мы передаем завистливый привет Лакану, который, я верю, мог понимать этот язык и даже кое-что для нас перевел), то оно могло бы сказать примерно следующее: «Хорошо, вот я абсолютно зависим от этих двух не вполне адекватных взрослых. Они мне нужны, потому что я не могу сформироваться, когда со мной не говорят — мне очень важно получать хоть какую-то заботу и хоть как-то отражаться в других людях, потому что так я узнаю себя сам. Но они лишают меня этих возможностей как только я делаю что-то так, как мне хочется. И они вообще могут сделать это в любой момент. Если я приму это, то это будет означать, что мир ужасен и вся моя жизнь бесперспективна. Но есть и другой выход: я могу подумать, что есть какая-то проблема во мне и поэтому они так себя ведут. Такая расстановка смыслов дарит мне надежду: я могу научиться подстраиваться под них и регулировать свое поведение в соответствии с их желаниями и словами. Для этого мне нужно признать свои потребности неправильными. Что ж, за дело!».

То есть здесь происходит иллюстрация известного психотерапевтического правила: «вчера адаптация — сегодня привычка — завтра невроз». Он вырос, ситуация изменилась, но установка продолжала жить в нем, хотел он этого или нет. Его выбор «подавлять себя» стал насколько привычным за эти года, что он превратился в автомат, который даже перестал замечать те моменты, где именно он выбирал не свою пользу. Для него это был уже не «выбор», это было состоянием «со мной это просто происходит».

Хорошо, все понятно, но что с этим делать?
Извечный клиентский вопрос — и абсолютно правильный, потому что клиенты живут в том, что мы интерпретируем и часто им не до красоты сформулированной теории (и это правильно, на мой взгляд, что бы это там в нас не вызывало).

Итак, что делать?
И по примерам многочисленных канонических трудов, да и по моему собственному опыту терапии (в обеих ролях), совершенно бессмысленно атаковать в лоб убеждения депрессивного клиента. Более того: парадоксальным образом, это может привести к ухудшению состояния. Если прямо говорить ему что-то вроде «да нет, ты хорош, а они — нет» или «живи наполненной жизнью, никто тебя не бросит», депрессивный клиент во-первых, не поверит, а во-вторых развернет такую динамику: «Этот человек, мой терапевт, выслушивает меня. По-видимому, он заботиться обо мне, он заинтересован в том, чтобы мне стало лучше. Но мне не становится лучше и, получается, что я разочаровываю его, и, кроме того, он, вероятно, поддерживает меня только до тех пор, пока не узнал меня поближе — а как только это случится, он неминуемо испытает отвращение (то есть то, чего я в действительности достоин). Пока что этого не произошло, а значит выходит, что я обманываю его — следовательно, я плох еще и в этом смысле».

Поэтому мне в этом месте хочется сослаться на Нэнси Мак-Вильямс, которая утверждает, что для депрессивных клиентов важны не столько поддержка и похвала, сколько надежные отношения со своим терапевтом, где могут быть размещены и гнев, и отчаянием, и обвинения — с их, клиентской стороны. Именно поэтому то, что трактуется у других клиентов, как сопротивление изменениям (пропуск встречи, задержка оплаты, раздражение к терапевту) в случае депрессивного клиента трактуется как прогресс. Так что если ваш депрессивный клиент начал на вас злиться, то знайте, что он достаточно доверяет вашим отношениям — настолько, что верит, что можно показать немного себя настоящего и не разрушишь тем самым отношения. Если же вы сами — депрессивный клиент, то в тот момент, когда вы ощущаете, что ваш терапевт вас не бросит за ваш гнев к нему, знайте — вы уже сделали большую работу и теперь начнутся изменения.

Так случилось и с моим клиентом: через какое-то время он начал испытывать ко мне легкое раздражение, которое выражалось в обесценивании того, что мы делаем: «все говорим и говорим, а толку никакого», «не понимаю, а это вообще изменится когда-нибудь?», «скажи мне, только честно, а ты вообще помог когда-нибудь кому-нибудь?» — и несмотря на это он упорно возвращался в наши отношения, раз в неделю. Они были безусловно важны для него, что бы он не заявлял мне в тот момент, когда его захватывал гнев. Ведь это были один из очень немногих отношений, где он мог быть собой — настоящим.
Когда он говорил мне обо всем об этом, очень важно было не вступать в запальчивую конфронтацию — хотя меня иногда так и подмывало это сделать, потому что он был умен и умел уколоть действительно болезненно.

Но важно было выдерживать. И тогда — только через какое-то время! — он смог поверить, что его гнев не разрушает далеко не все отношения. Он еще потестировал мои границы — несколько раз пропускал встречи без предупреждения, «забывал» деньги, было пару отчаянных звонков. И все это — неосознанно, но тем важнее был последующий разбор.
Наконец, наступил этап, когда изменения в наших отношениях стали переносится в его «большую жизнь» — он стал больше отстаивать свои границы, замечать, чего он хочет и, что еще важнее, делать это, «отодвигая» других без чувства вины, отвечать на критику, а не сразу же поддаваться ей.

Депрессивный клиент всегда учиться отстаивать себя у своего терапевта — именно поэтому он на него и нападает. Он хочет посмотреть, что терапевт будет с этим делать. И поэтому важно не становиться чрезмерно уступчивым — иначе вместо одно депрессивного человека будет два. Я, кажется, подхожу к концу этой заметки, надеюсь, что это было интересно прочитать. Но если выражать все написанное в одной фразе, то, я бы сказал, что в работе с этим депрессивным клиентом самыми главным событием для меня был его гнев и то, что он смог мне его доверить.

Перепост из ФБ от Юлии Кучерук:
https://www.facebook.com/ulia.ivancenko/posts/2637050573029590 kat_bilbo.livejournal.com

Добавить комментарий